设置医疗机构可行性分析报告

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设置人：　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）
 
医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　
医疗机构选址：　　　　　　　　　　　　　　　　
经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
 
申请日期：　　　　　　年　　月　　日
 
 
 
一、设置单位（人）基本情况

名称				电话
地址				邮编
单位性质				联系人
法人代表			身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注

 
 
二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历
（一）法定代表人简历（附身份证复印件及签名字样）：
 
 
 
 
 
 
 
 
（二）主要负责人简历（附身份证复印件及签名字样）：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
三、拟设医疗机构简况

名称：　　　　　　　　　　　电话：

地址：　　　　　　　　　　　邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）

主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它

诊疗时间：

病床数：　　　　　　　　牙椅数：

占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：

建筑面积中业务用房面积：

资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元

科室设置：

备注：

 
四、医疗机构诊疗科目申请表     请在□中划√
代码   诊疗科目            代码   诊疗科目              
□01.预防保健科             □30.医学检验科
□02.全科医疗科             □31.病理科
□03.内科                   □32.医学影像科 
□04.外科                   □50.中医科
□05.妇产科                 □50.01.内科专业 
□06.妇女保健科             □50.02外科专业
□07.儿科                   □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科               □50.04儿科专业
□09.儿童保健科             □50.05.皮肤科专业
□10.眼科                   □50.06.眼科专业 
□11.耳鼻咽喉科             □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科                 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科                 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科             □50.10骨伤科专业
□15.精神科                 □50.11肛肠科专业
□16.传染科                 □50.12老年病科专业
□17.结核病科               □50.13.针炙科专业
□18.地方病科               □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科                 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科             □50.16急诊科专业
□21.康复医学科             □50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科             □50.18其它
□23.职业病科               □51.民族医学科
□24.临终关怀科             □52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科      
□26.麻醉科                      
□27.疼痛科                      
□28.重症医学科          
五、人员配备情况

职工 总数		其中卫生技 术人员数			行政后 勤人员数
执业 医生	主任医师	副主任医师		主治医师	住院医师	执业助理医师
药剂 人员	主任药剂师	副主任药剂师		主管药剂师	药剂师	药剂士
检验 人员	主任检验师	副主任检验师		主管检验师	检验师	检验士
护理 人员	主任护师	副主任护师		.主管护师	护师	护士	护理员
放射人员	主任技师	副主任技师		主管技师	技师	技士
工程人员	高级工程师	工程师		助理工程师	技术员
研究 人员	研究员	副研究员		助理研究员	实习研究员
教学 人员	教授	副教授		讲师	助教
财会 人员	高级会计师	会计师		助理会计师	会计员
管理人员				工人
营养师				营养士
康复治疗人员				助产士
其它人员

 
 
六、医疗设备配备情况
 

	名    称	数量	名    称	数量
大型仪器设备
普     通     设   备

 
 
 
 
 
七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
 
 
八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率
 
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响
 
十、污水污物处理方案
 
 
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
 
 
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算
 
 
十三、选址建筑平面图、科室设置平面图及医疗机构用房照片
 
 
 

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